[ 서식 ] 가정내 건강 관리 기록지

* 등교중지 기간 :     월     일부터      월      일까지

학년/반

학생 성명

보호자 성명

보호자 연락처

본인 또는 가족(동거인)의 해외여행력	여행자	여행일자	여행 국가

일   자

월       일

월       일

월       일

월       일

월       일

월       일

가정에서 측정한 체온(℃)

(또는 발열 여부)

발열시 해열제 복용여부

호흡기 증상 등 유무⁕

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

보호자 확인 사인

일   자

월       일

월       일

월       일

월       일

월       일

월       일

가정에서 측정한 체온(℃)

(또는 발열 여부)

발열시 해열제 복용여부

호흡기 증상 등 유무⁕

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

보호자 확인 사인

⁕ 기침, 호흡곤란. 인후통

※  의심증상이 발견되어 선별진료소를 방문하는 학생이 가정에서 매일 자기건강관리를 하는데 활용하며

등교중지 된 학생의 경우에는 학교 복귀 시 출결 증빙용으로 제출